L'assurance maladie, couverture en cas de maladie

L'assurance maladie est un système qui permet d'assurer une personne afin que celle-ci puisse faire face à des risques financiers de soins en cas de maladie. C'est également un dispositif garantissant un revenu minimal lorsqu'une affection prive l'assuré de travail.

La gestion d'un système d'assurance maladie public peut être l'affaire d'un organisme d'Etat ou peut être confiée à des structures privées. Il n'est pas rare que l'assurance maladie soit conduite de façon mixte, c'est-à-dire en même temps par l'Etat et des organismes privés. Il faut noter que cette forme d'assurance est généralement prise en charge par l'Etat dans la majorité des pays occidentaux.

Différentes formes d'assurance maladie

On trouve des contrats d'assurance maladie sous forme d'assurance financière. Dans ce cas, la personne est assurée pour un risque, comme la survenue d'une maladie ou d'un accident, et les soins réalisés – médicaments, interventions chirurgicales ou prothèses – sont remboursés selon un barème.

Il existe aussi des formes d'assurance dans lesquelles l'assureur n'est rien d'autre qu'un réseau de soins. Celui-ci entre ainsi en contact avec des fournisseurs et praticiens pour le compte de ses clients. Parfois, on tombe simplement sur une coexistence de ces deux modèles.

Régimes d'assurance maladie en France

Trois principaux régimes d'assurance maladie sont en pratique en France. Il y a le régime général géré par l'Assurance Maladie qui finance près de 75% des dépenses de santé. Dans ce régime, l'assuré est protégé pour 5 risques, à savoir la maladie, la maternité, les accidents de travail et maladies professionnelles, l'invalidité et les décès.

On trouve ensuite le régime agricole dont la mise en route est confiée à la Mutualité Sociale Agricole (MSA). Les exploitants et les salariés agricoles sont la frange de travailleurs concernée par ce régime. Le troisième régime d'assurance maladie est le régime social des indépendants (RSI) protégeant les commerçants, les industriels, les artisans et les professions libérales.

Hormis ces 3 régimes, on trouve des régimes spéciaux comme celui de la SNCF.

Méthodes de remboursement en assurance maladie

C'est à la Commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) qu'il revient de fixer le montant de remboursement des médicaments. Ces structures se basent sur l'indice du SMR (Service Médical Rendu) et de l'ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) avant de se prononcer.

Jusqu'en 1998, il était obligatoire d'envoyer une feuille de soin à une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) avant de se faire rembourser une prestation médicale.

Depuis cette année, l'assuré est en outre invité à détenir la carte Vitale, une carte à puce à partir de laquelle une feuille de soin dématérialisée est envoyée sous forme informatique avant que le remboursement ne se fasse. Il s'en suit la procédure NOEMIE sur laquelle se base l'assurance maladie pour transmettre une demande de remboursement complémentaire à la mutuelle de l'assuré.

Désormais, on impose à l'assuré de déclarer un médecin traitant dans son parcours de soins coordonnés et de prendre conseil auprès de celui-ci avant de consulter des spécialistes, faute de quoi, une minoration est appliquée sur le montant du remboursement. Cette exigence est imposée depuis le 1er janvier 2005. La France offre par ailleurs la possibilité de gérer ses remboursements à partir d'internet et est le cinquième pays à proposer une telle prestation.